【编者按】
面对日益复杂的医疗合规环境,医疗服务提供者需清醒认识到联邦执法的新动向。本文系统梳理了司法部在医疗欺诈调查中可能援引的三大法律武器及其适用情形,既揭示了传统执法边界的拓展,也警示了刑事指控的风险。在合规要求日趋严格的当下,这份法律风险指南值得医疗机构管理者深入研读。

任何面临联邦传票的医疗服务提供者都应了解司法部可能采取的法律理论以及可用的辩护策略。根据公告对”医疗欺诈”的强调以及司法部民事部门最近发布的备忘录,有几项联邦法规似乎相关,包括《虚假申报法》、《食品、药品和化妆品法》以及刑事医疗欺诈法规。
索赔可能被视为事实虚假(为未提供的服务计费)或法律虚假(未能遵守实质性要求)。司法部还可能试图将FD&C法的错误标签规定应用于为超说明书用途开具FDA批准药物的医生,尽管此类索赔相对新颖,并可能代表传统执法的潜在问题扩展。更重要的是,根据刑事医疗欺诈法规,可能对欺诈医疗福利计划(包括商业健康计划)的计划提起刑事指控,这需要排除合理怀疑地证明故意意图。
医疗服务提供者可能对这些潜在索赔有几个强有力的辩护理由。例如,如果面临FCA或刑事欺诈索赔,提供者可能辩称护理是医疗必要的,并证明治疗遵循了主要医学协会认可的既定护理标准。如果编码是问题,提供者可以尝试证明他们的编码基于诊断条件和提供的服务是准确的。无论如何,提供者可以辩称善意且无意欺诈政府,正如FCA的”明知”标准所要求的。对于因超说明书开具FDA批准药物而产生的错误标签指控的辩护可能是,此类活动属于公认的医疗实践和专业判断范围,或者医生与个别患者关于超说明书治疗风险和益处的私人沟通不会导致药品在FD&C法下被错误标签。
提供者可能有几个依据根据《联邦刑事诉讼规则》17(c)(2)条提出撤销动议,包括传票相对于任何合法需求过于繁重,或者它构成”钓鱼执法”而非针对特定不当行为的有针对性调查。宪法隐私保护也可以通过辩称未成年人的敏感医疗信息超过调查利益而提出。提供者还可以辩称传票侵犯了医患特权,或者以其他方式侵犯了医疗实践。
收到与性别确认护理相关传票的提供者应鉴于联邦调查的复杂性立即采取行动。例如,应考虑在律师-客户特权保护下对计费和临床文档实践进行内部审计。
例如,聘请共享医学专家建立护理标准证据可能有效反驳政府的叙述。此外,通过法庭之友简报寻求医学协会和专业组织的支持,可以为不熟悉相关医疗标准的法院提供额外的可信度和教育价值。
司法部的公告代表了联邦医疗欺诈执法的重大发展。传票的范围和协调性表明这是一项全面调查,可能为医疗实践争议领域的未来执法行动设定先例。医疗服务提供者应认识到,这种规模的联邦调查通常涉及大量资源和延长时间表,因此早期准备和战略法律顾问对于保护专业利益和患者护理义务至关重要。







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