【编者按】
为方便患者及家属获取医疗记录，弗雷德·哈钦森癌症中心现提供标准化申请流程。本文详细说明了病历申请表的三种核心用途：授权亲属参与医疗沟通、共享病历至第三方机构，以及调取其他医疗机构的既往记录。建议有相关需求的患者仔细阅读具体条款，通过下载表格或前往诊所前台完成申请。
要从弗雷德·哈钦森癌症中心为您自己或他人获取病历副本，请填写信息发布授权/病历申请表。您可以在下方下载表格，或从任何弗雷德·哈钦森诊所前台获取。
何时需要填写病历申请表
授权我们与您的亲人沟通
“授予您的家庭成员、护理人员或任何其他协调您护理的人员与您的医生和/或护理团队讨论您的护理的权限（这也可能包括电子邮件沟通）。”
授权我们与他人分享您的病历
“将您的记录提供给您、家庭成员、护理人员或任何其他人（保险公司或律师）。”
授权我们从其他医疗机构获取您的病历
“授予我们（弗雷德·哈钦森）从其他医疗机构或医生办公室获取您记录的权限。一些州外机构要求您授权将记录发布给我们。”
您希望提出多个请求
“要提出多个请求（授权我们交谈、提供或收集受保护的健康信息），请为每个请求提交单独的表格。”
如何申请您的记录
发送给您或您的医生的记录不收取费用。发送给保险公司和其他第三方的记录可能会产生费用。
根据华盛顿州法律，我们将在收到请求后的15个工作日内对病历请求作出回应，紧急护理所需的记录将更及时地处理。
我们需要的信息
为处理您的请求，我们需要您在信息发布授权表上填写以下信息：
– 患者的全名和出生日期
– 申请人的电话号码
– 接收记录的个人或组织的全名和地址
– 您希望披露的具体医疗保健信息
– 披露目的的简要说明
– 请求不再有效的到期日期
请告知您偏好的病历格式：
– 纸质
– 传真
– 加密电子邮件（如果文件不太大）
– 光盘
如果您预先安排亲自领取记录，请准备好出示有效的带照片身份证件。如果其他人将为您领取记录，我们需要提前知道他们的姓名，并且他们应准备好出示有效的带照片身份证件。